Glätten, Liften, Straffen – wird eine solche Operation gewünscht, gibt es regelmäßig Diskussionsbedarf mit der Krankenkasse. Gesetzliche (GKV) und private Krankenversicherung (PKV) unterscheiden sich dabei vom Grundsatz her wenig. Beide setzen eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung voraus. Die PKV ist im Vergleich zur GKV aber flexibler in der Vertragsgestaltung. Während der Leistungskatalog der GKV gesetzlich festgelegt ist, kann man in der PKV zusätzliche Komponenten frei vereinbaren – zum Beispiel Kostenübernahme für Haustraffungen bei erheblichem Gewichtsverlust. Selbstverständlich haben Zusatzleistungen ihren Preis – je mehr ein PKV-Tarif enthält, umso teurer wird er.
Psychischen Leidensdruck nachweisen
Der Bundesgerichtshof hat sich 2003 recht allgemein zum Thema medizinische Notwendigkeit geäußert. Nach dem Urteil reicht es aus, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Eine medizinische Notwendigkeit wird bei Unfällen, Missbildungen und Funktionseinschränkungen regelmäßig bejaht. Kommt es zum Beispiel wegen der überhängenden Hautlappen zu Entzündungen oder Pilzerkrankungen, ist eine Hautstraffung medizinisch geboten. Schwieriger ist es dagegen bei psychischen Auswirkungen. Die Kostenübernahme bei einer Straffung von Augenlidern wird kaum zu begründen sein, selbst wenn der Versicherte unter seinem Älterwerden nachweislich leidet – das Altern ist schlichtweg ein natürlicher Vorgang, den die heutige Medizin nicht aufhalten kann und will. Außergewöhnliche Entstellungen, die den Betroffenen vereinsamen und depressiv werden lassen, könnten dagegen eine Operation begründen.
GKV muss sich beeilen
Das Versicherungsportal 9Brands weist auf ein in diesem Zusammenhang interessantes Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2017 hin. Hier ging es um die Kosten einer Bauchhautstraffung, nachdem der Versicherte massiv abgenommen hatte. Er selbst hatte kein Geld und beantragte deshalb bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme. Im Fünften Sozialgesetzbuch ist geregelt, dass die Kasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags (bei gutachterlichen Stellungnahmen durch den medizinischen Dienst innerhalb von fünf Wochen) über den Antrag entscheiden muss. Bekommt der Versicherte innerhalb dieser Fristen keine Antwort, gilt der Antrag als genehmigt. In dem Verfahren vor dem Bundessozialgericht ging es darum, dass die Krankenkasse nicht fristgemäß geantwortet hatte, die Leistung aber dennoch verweigerte und die (stillschweigende) Zustimmung später zurücknahm. Zu Unrecht, entschieden die obersten Richter – die Kasse darf die ungewollte Genehmigung nicht zurückziehen. In diesem Fall ist der Schutz des mittellosen Versicherten höher zu bewerten als das Recht der leistungsstarken Krankenkasse, die zudem durch eigene Organisation eine schnellere Entscheidung hätte sicherstellen können.
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